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L’incertezza della diagnosi

Rivista annuale a cura del Centro Italiano di Psicologia Analitica Istituto di Roma e dell’Italia centrale

incontri al CIPA

2021 Nuova Serie Numero 2 Incontri al CIPA

A CURA DELLA REDAZIONE La rubrica intende attingere ai vari momenti di confronto, di riflessione e di ricerca che hanno avuto luogo nel nostro Istituto. La possibilità di ritornarvi, dunque, grazie alla pagina scritta e di farsi traccia e testimonianza, nel tempo, di percorsi e dei fermenti della nostra Associazione.

L’incertezza della diagnosi

Introduzione

La diagnosi psichiatrica è un tema alquanto spinoso, ampio e necessita di una continua revisione. Può sembrare tutto ovvio, così capita, nel corso della nostra attività clinica, di esserci ormai seduti e adagiati su concetti consolidatisi nel tempo. Però, appena abbandoniamo queste abitudini e ci poniamo in modo critico, un’aurea d’incertezza s’insinuerà nel nostro fare.

Se ci immergiamo in questa incertezza, se proviamo a stare in questo indefinito, sicuramente ci imbatteremo in tanti interrogativi e poche risposte.

Ri-partire e ri-cominciare a ri-vedere ciò che questo dispositivo euristico può fornirci è ciò che mi propongo di fare in questo scritto.

Parto dall’ultimo editoriale del World Psychiatry. Aprendo il numero di ottobre vedo che si torna a parlare di salute mentale. Leggo che la salute mentale è concettualizzata secondo un modello dimensionale, un continuum tra benessere e malattia mentale, e che la comprensione della salute mentale e la nostra capacità d’intervenire su di essa si trovano all’intersezione di molteplici fonti di conoscenza, ossia laddove convergono l’esperienza socioculturale, il contesto ambientale, la genetica, il neurosviluppo, la biologia del cervello, e che proprio perché la salute mentale è un continuum tra benessere e malattia bisogna porre uguale enfasi alla prevenzione e al trattamento (Collins 2020). Penso a un ombrello molto ampio e subito numerosi interrogativi mi assalgono: cos’è la salute mentale? Ha senso ancora parlare di mentale? La salute mentale è solo un’assenza di sintomi o qualcosa di più? E dove comincia la malattia mentale? Riporto solo alcuni degli interrogativi con cui spesso ci   confrontiamo e che è anche il titolo assegnato a un interessantissimo numero di Atque pubblicato qualche anno fa in occasione dell’uscita della quinta edizione del DSM, al quale rimando (Atque 2014). Numerose sono le questioni che attraversano il problema della diagnosi: ontologiche, metodologiche, linguistiche, economiche, sociali. Tante questioni che rendono incerto il nostro fare terapeutico. Il terreno su cui si muove la sfida della diagnosi psichiatrica è proprio l’inconsistenza del confine tra benessere e malattia. Qual è l’oggetto della diagnosi ossia qual è la natura della malattia? Questioni più prettamente filosofiche però che inevitabilmente toccano anche il nostro fare. Un fare reso incerto proprio dall’inconsistenza di questi confini. Ecco che allora ci affanniamo nel cercare spiegazioni che ci aiutino a comprendere meglio, perché questo spiegare placa e dà sollievo all’angoscia.

In questo scritto mi voglio soffermare su questa incertezza e lo farò in continuità con quella che è la tradizione junghiana (Marozza 2012), privilegiando l’esperienza e la ricerca personale. Io mi occupo di clinica quindi ho scelto come vertice di osservazione il real world, perché è nel real world che incontriamo le persone che ci fanno riflettere su ciò che può essere l’oggetto psichiatrico e sul concetto di disturbo mentale e quindi sulla diagnosi.

Due situazioni cliniche

Vi riporto due situazioni cliniche distinte che evocano la complessità diagnostica.

1. Una telefonata

Vi racconto brevemente quanti sentimenti e pensieri si sono smossi durante una telefonata ricevuta da una persona che seguo farmacologicamente ormai da quasi dieci anni, una donna di 40 anni, ereditata lei e la sua diagnosi da un collega venuto a mancare.

La diagnosi che il collega effettuò fu di disturbo ossessivo-compulsivo, trattato con Anafranil 225mg associato a 200mg di Maveral, una terapia antiossessiva importante che generalmente si riserva alle forme resistenti di disturbo ossessivo-compulsivo.

È fine agosto, squilla il cellulare, vedo il nome di questa donna e ancor prima di rispondere mi assale una tensione, il mio corpo si contrae. Non vedo questa persona da gennaio, prima del lockdown, però più volte l’ho sentita telefonicamente. Rispondo all’ennesima telefonata.

Dall’altra parte, una voce falsamente gentile mi dice che le dispiace avermi disturbato però ha bisogno del mio aiuto, sono mesi che sta male, una forte ansia l’assale, solo lo Xanax riesce ad alleviarla, litiga sempre più spesso con il compagno, e spesso rimprovera anche il figlio. Aggiunge con un sottile tono recriminativo che i diversi cambiamenti ai farmaci, effettuati telefonicamente nei mesi precedenti, non hanno funzionato e, mentre lei continua a lamentare il suo malessere, io sento intensificarsi sempre di più la tensione, avvertita prima della telefonata.

La donna continua a parlare ed io, mantenendo la sua voce sullo sfondo, immersa in questa tensione, mi trovo a rimettere in discussione la diagnosi effettuata. Mi concentro sui suoi sintomi, un’ansia di tipo ossessivo, ruminazioni sul rapporto affettivo, un’irritabilità sicuramente secondaria agli aspetti ossessivi, però anche una disforia con tendenza alla litigiosità, stanchezza, insonnia.

Non è la prima volta che mi capita con questa persona, però durante questa telefonata mi convinco sempre più che le diagnosi formulate, di disturbo ossessivo compulsivo dal primo psichiatra e di disturbo bipolare da me (o la comorbidità di entrambe) siano diagnosi strette! Velocemente ripercorro le terapie effettuate nel tentativo di cercare la soluzione farmacologica più adatta per dare una risposta immediata alla sofferenza che questa donna mi porta. Ri-penso a tutti i farmaci usati, quelli che hanno dato una buona risposta, quelli che hanno dato una parziale risposta, quelli che non hanno cambiato nulla se non far  emergere

presunti effetti collaterali. Mi chiedo cosa sia cambiato.

In un andirivieni di pensieri comincio a pensare che la diagnosi sia sbagliata, oppure che la diagnosi sia giusta però si è modificata perché gli eventi della sua vita sono cambiati e sta mostrando ora altre parti di sé che prima non erano visibili o che all’inizio della sua storia psichiatrica, vent’anni fa, erano state scotomizzate avendo dato maggiore enfasi a una diagnosi categoriale. Penso che la terapia farmacologica non funzioni (stabilizzatore e basso dosaggio antidepressivo), o comunque sia insufficiente, ma poi mi richiedo: ‘qual è l’oggetto della mia cura farmacologica?’ È un disturbo ossessivo compulsivo (DOC), è un disturbo bipolare II (DBP) in una persona con disturbo di personalità con tratti ossessivi e borderline? Ma anche con una corretta diagnosi ci sono farmaci che possono far star meglio la persona o meglio, ci sono farmaci specifici per ogni singola persona? Per non parlare degli effetti placebo o nocebo delle terapie. (Uno dei principali meccanismi di questi due effetti è rappresentato dalle aspettative cognitive che, a loro volta, favoriscono il verificarsi di cambiamenti fisiologici nel corpo) (Frances 2013). Mi dico anche che la scarsa risposta farmacologica in genere è legata a forme resistenti del disturbo ma anche ai pattern di personalità.

La donna continua a parlare, mi riferisce che le sue ossessioni si sono accentuate, rimugina di nuovo sulla relazione affettiva con il suo compagno, ha dubbi se lasciarlo, si è di nuovo polarizzata sulla pulizia della casa, sull’ordine, si irrita se il compagno o il figlio mettono fuori posto. Mi dice che, qualche giorno fa, stanca, durante un litigio ha cacciato il compagno. Le sue parole continuano a spingermi, sollecitano una mia risposta.

Allora penso che forse è arrivato il momento di ridefinire la diagnosi, e che sarà difficile scardinare l’idea che questa donna ha di sé come DOC.

Un piccolo inciso: le diagnosi effettuate dagli psichiatri precedenti rimangono spesso care, per cui la persona che le riceve si convince che la diagnosi sia quella e di conseguenza la terapia (controllano su internet) e anche lo psichiatra che prende in eredità la persona, pur cogliendo altri aspetti, si lascia spesso convincere che la diagnosi sia effettivamente quella. In questo caso riportato all’inizio fu così. Considerando la buona risposta ai farmaci precedenti con relativi periodi di benessere, inquadrai la persona, sulla scia dello psichiatra precedente, nella categoria diagnostica disturbo ossessivo-compulsivo resistente. Tuttavia, nel corso degli anni successivi la diagnosi si è modificata; qualcuno potrebbe dire che c’è una comorbidità, comunque, sta di fatto che, conoscendo meglio la persona, ho ritenuto di modificare la diagnosi: da disturbo ossessivo resistente a un disturbo dell’umore con uno stile borderline ad alto funzionamento e tratti ossessivi (Lingiardi, McWilliams 2017).

Se però torno alla telefonata, al momento dell’impatto con i sintomi della persona, ai sentimenti e ai pensieri che si affastellano nella mia mente, alla formulazione delle diverse diagnosi, al pensare a una nuova terapia, posso dire che durante quella telefonata la complessità di questa donna si è riaffacciata in modo violento.

Insufficienza e impotenza sono ciò che mi ha rimandato questa persona.

L’impatto con quei sentimenti ha rischiato di farmi vacillare (non dovrebbe, però  così è stato), rischiando di far fallire quel contatto telefonico. La rabbia borderline, ma aggiungo anche l’ansia psicotica, pur se non è questo il caso, ci fanno assumere a volte posizioni difensive che saturano lo spazio relazionale, non lasciando più la possibilità di generare qualcosa di produttivo. Se riusciamo ad accorgercene, già questi sentimenti ci indicano la strada verso una diagnosi.

In più l’ansia di dover dare subito una risposta farmacologica mi ha assalito, è  un’ansia legata al pensare la psichiatria come una disciplina medica che spinge nel dare subito una risposta come se stessimo somministrando un antibiotico per un’infezione ma così non è.

Allora, di fronte a questo marasma, il ripensare e il ridefinire la diagnosi utilizzando delle categorie diagnostiche che, seppur non esaustive, sono comunque delle boe, dei punti su cui appoggiarsi, mi ha permesso di fermarmi un attimo e di cogliere il malessere di questa donna che rimbalzava tra una boa e l’altra. In sosta su una di queste boe mi sono accorta dei sentimenti spiacevoli sollecitati da questa persona, la tensione e la contrazione avvertite si sono allentate e ciò mi ha permesso di stare con l’altro. Quante volte ho ascoltato e letto queste parole, ‘stare con l’altro’, osservare l’altro nella sua alterità, ma non sempre ci sono riuscita, è un insight, è la consapevolezza di stare nel qui e ora, è quello stare nel presente che ci permette di avere compassione per l’altro. In quell’occasione, ma non sempre è stato così con questa donna, sono riuscita a sintonizzarmi, mi sono ricollocata tra le boe vicino a lei, ho ri-ascoltato quello che mi diceva e le ho detto che mi dispiaceva che stesse così male e che era arrivato il momento di fare qualcosa, qualcosa di diverso, che ci saremmo dovute incontrare al più presto così da poter pensare ad una soluzione.

Con queste parole la sua rabbia sottile e la sua ansia si sono allentate, lo spazio relazionale tra me e lei, che all’inizio della telefonata era contratto, ha avuto modo di allargarsi. Prescritto un integratore, abbiamo preso accordi per vederci al più presto tenendo conto anche delle sue difficoltà economiche e ci siamo salutate tornando ciascuna alla propria vita.

Quando ho chiuso la telefonata, ho preso un foglio e mi sono appuntata quello che avevo vissuto, pensando che potesse essere utile nell’intervento che avrei tenuto oggi, ma forse ancor di più perché volevo trattenere dentro di me quella sensazione di aver afferrato questa persona per non dimenticarlo negli incontri successivi perché ad ogni incontro si ricomincia da capo.

2. Un primo incontro

Mi soffermo su una prima visita psichiatrica, una di quelle in cui, ancor prima di vedere la persona, lo psichiatra ha già qualche elemento anamnestico e c’è già una diagnosi.

La ventiseienne, che di lì a breve avrei incontrato, ha una storia lunga. Venne nello studio in cui lavoro in età adolescenziale e la sua storia psichiatrica inizia qualche anno prima. Seguita da un altro psichiatra del mio studio, è ricordata come la ragazza con un disturbo ossessivo-compulsivo molto grave che trascorreva il tempo della visita in bagno effettuando compulsioni e non usciva se non dopo tre ore, creando non poco scompiglio. Dall’epoca in cui accadevano quei fatti, la ragazza ha cambiato diversi psichiatri, ha avuto due ricoveri in giovane età, ha provato numerose terapie farmacologiche mantenendo però sempre un filo di contatto con la sua psicologa, la mia inviante. La diagnosi effettuata dal primo psichiatra e durante i due ricoveri è stata di disturbo ossessivo-compulsivo in comorbidità con una depressione mista con ideazione suicidaria, trattata farmacologicamente con litio, due stabilizzatori e un antidepressivo, in qualche occasione due. Insomma una terapia che per com’era strutturata, al di là del tipo di disturbo, mi annunciava una complessità diagnostica. Quando incontro per la prima volta F (ndr F è l’iniziale del genere femminile) la sua diagnosi è già una sentenza. F è cresciuta sentendosi dire che è un DOC, gli psichiatri dicono che è un DOC, la sua psicologa cognitivista dice che è un DOC, la famiglia di F vive e collude intorno a questo DOC come se fosse una persona, un ospite inatteso che ormai da quindici anni si è posizionato in casa, occupando tutti gli spazi relazionali.

F viene in visita accompagnata dalla madre, sembra una novizia, con i suoi capelli corvini, la sua pelle diafana e sottile, con un tocco della mano che mostra tutta la sua inconsistenza. F è desiderosa di fare questa visita, una visita resa tortuosa da una circostanzialità e prolissità, un’abbondanza di dettagli su conoscenti e ricordi, con cambi di direzione continui e repentini che sembra di non arrivare mai al dunque della questione. Ma qual è per me la questione? La questione che mi preme nel nostro primo incontro ruota intorno alla possibilità di raccogliere gli elementi per formulare una diagnosi, perché al termine della visita dovrò prescrivere una terapia farmacologica. La diagnosi teoricamente ce l’ho, però la sensazione che avverto quando vedo F e quando comincia a parlare e a raccontarmi quello che è il suo DOC mi fa sorgere dei dubbi. Subito metto da parte la mia impazienza, perché sento che il percorso tortuoso che mi propone F è il terreno su cui si svilupperà la nostra relazione, m’incuriosisco e comincio a fare domande ‘apparentemente inutili’ che mi permettono di tracciare la prima trama relazionale. Le tematiche che F riporta al primo incontro sono tematica di colpa, dubbi, che si manifestano soprattutto in bagno, e le portano via buona parte della mattinata, non emergono alterazioni del pensiero se non lievi idee di riferimento. Riporto alcuni stralci dei nostri incontri, soffermandomi solo sulle descrizioni che F fa di ciò che le accade: «Mi fisso sul tratteggio della carta igienica, quando è bagnato lo vedo, quando è asciutto, non riesco a vederlo. E quando mi asciugo ho paura che rimangano dei puntini, l’altra volta mi sono sfregata così tanto e per quasi tre ore che è uscito il sangue, alla fine ero sfinita. C’è sempre vicino a me la signora che viene ad aiutarmi a cui chiedo rassicurazione però non sempre funziona. Ho paura che mi sfugga la parte bagnata. Non sono convinta di quello che vedo e devo controllare se è asciutto. …se sfugge vuol dire che non ho fatto bene però mi sembra strano che sfugge, non riesco ad accettare che io sono sicura che è asciutta! …Per lo stesso motivo non faccio più la doccia perché c’impiego ore e devo avere qualcuno fuori che mi sente mentre mi lavo e mentre dico dove sono passata con la spugna e dove no allora ci metto tanto, perché come faccio a capire se è andato via il sapone? Chi sta fuori spesso si spazientisce e questo non fa altro che aumentare le ossessioni. Poi, appena entro in bagno devo fare i controlli alle finestre: c’è una parte razionale che dice che è chiuso e nessuno può aprire la finestra, la parte irrazionale dice che bisogna controllare che sia intatta e che nessuno l’abbia rotta da fuori. Poi, c’è un’altra cosa quando cammino o quando curo le piante ho paura di uccidere gli animaletti, per innaffiare le piante e mettere il concime c’impiego ore, non volevo sbagliare altrimenti se muoiono è colpa mia».

Aggiungo che F è nata a termine con un parto distocico, non è riuscita a prendere il diploma di scuola media, non lavora, non ha amici, vive in famiglia e ha una badante che la supporta in bagno mentre svolge le sue funzioni fisiologiche.

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Seguendo le categorie diagnostiche dovrei attenermi, così come hanno fatto i colleghi precedenti, alla diagnosi di DOC in comorbidità con un Disturbo dell’umore. Eppure le parole di F, il modo in cui racconta, risuonano nella mia mente e avvicinano sempre di  più F ad Anna Rau e alla sua perdita dell’evidenza naturale (Blankenburg 1998) e alle psicosi paucisintomatiche tanto care alla fenomenologia (Ballerini 2009). Al termine della prima visita confermo in parte la terapia farmacologica che assume: antidepressivo associato a un antipsicotico. Però, aggiungo alla cura farmacologica un’altra terapia: la relazione, incontri ogni due settimane.

F vive in un’altra regione, in questi quattro anni l’ho visitata una o due volte l’anno in presenza e poi utilizzando la piattaforma Skype, una volta ogni due settimane alternandomi con la psicologa inviante (CBT).

Discussione

Partendo dalle due situazioni cliniche propongo alcune riflessioni che sono frutto dell’intreccio del mio sapere e del sapere di altri.

Sui sintomi

Nel primo caso riportato, la persona mi propone i suoi sintomi con la richiesta di una terapia farmacologica risolutiva e immediata. Questa richiesta genera in me un senso di tensione, un non sentirmi a mio agio, costretta in uno spazio che risulta scomodo per una serie di ragioni che precedono il mio controtransfert. Sono due le questioni che generano questa tensione: una è metodologica, l’altra è sociale, intrecciate tra di loro. C’è la consapevolezza di non avere sufficienti strumenti diagnostici che soddisfino ciò che le discipline mediche ci richiedono. Assimilare la diagnosi psichiatrica ad una diagnosi medica crea un alone di aspettative sociali che allo stato attuale la psichiatria non riesce a soddisfare. La diagnosi psichiatrica è stata modellata su una vecchia concezione medica della malattia che non è adatta alla natura specifica dei disturbi mentali. L’aspettativa maggiore è pensare di muoversi in modo lineare attraverso la sequenza diagnosi-prognosi-terapia. In psichiatria questa sequenza non è così lineare, cadiamo di fronte al primo step, la diagnosi. Anche se negli ultimi dieci anni sono esplosi gli studi sulla genetica, sulla neuroanatomia, per quanto le neuroscienze procedano non ci sono ad oggi markers biologici o altri correlati che ci aiutino a effettuare una diagnosi. Anzi, invece di semplificare, la ‘scoperta chiave’ di questi studi è stata rilevare la reale complessità della psicopatologia. Una complessità con cui, come clinici, ci confrontiamo tutti i giorni e una complessità che riecheggia la complessità del mondo. Allora, vediamo come questa corsa affannosa che una certa psichiatria sta facendo per avvicinarsi alle altre discipline mediche ricade sulle azioni di tutti gli psichiatri perché a fronte delle alte aspettative sociali ci sono scarsi mezzi diagnostici.

Tornando alla telefonata per gestire la tensione ho utilizzato gli strumenti disponibili, facendo riferimento a dei prototipi dei disturbi mentali, DOC e DBP (Disturbi di personalità), non verificando in modo sistematico la presenza o meno di una serie di sintomi, questo perché la diagnosi categoriale, che ha come riferimento il DSM, prevede criteri operativi troppo rigidi che vanno a differenziare condizioni che nella realtà sono correlate tra di loro (DSM 2013). Vediamo quindi come nel real world sfuma la distinzione tra categorie e questo aumenta la confusione diagnostica categoriale. Nella mia pratica clinica non utilizzo in senso stretto le categorie diagnostiche però quando sono costretta a farlo per motivi assicurativi o di altra natura, l’atto della diagnosi diventa scomodo perché la persona non si adatta a nessuna categoria diagnostica. In uno studio effettuato qualche anno fa è stato riscontrato che pochi clinici utilizzano i criteri del DSM o dell’ICD e quando li utilizzano le diagnosi più usate sono quelle di disturbi non altrimenti specificati. La spinta ad utilizzare questi   criteri è più di natura economica, sociale, medico legale o per scopi assicurativi. Vediamo quindi come l’atto del diagnosticare ha un peso che va oltre il suo reale compito, ossia conoscere la persona.

Il mix di sintomi che le due donne mi presentano attraversa diversi disturbi, questo vuol dire che la suddivisione della malattia mentale in disturbi sempre più sottili, attuata dalla nosologia prevalente, aumenta il numero dei disturbi ma non coglie la complessità delle Persone. Pertanto, diversi sintomi non indicano tanto una comorbidità di disturbi quanto l’espressione di un complesso disturbo di base del suo funzionamento. L’idea che la malattia mentale sia classificata in categorie distinte e separate è stata smentita, i confini clinici e neurobiologici tra i disturbi sono dubbi, non ci sono divisioni rigide ma i disturbi sfumano l’uno nell’altro (Jablensky 2016). Inoltre, molti di quelli che chiamiamo tradizionalmente disturbi mentali sono in continuità con la normalità, quindi non esiste un confine ben definito ma lo si fissa in modo pragmatico. Cosa vuol dire? Nella realtà poche persone si adattano e rientrano in questo preciso insieme di criteri. Inoltre, laddove riusciamo a fare una diagnosi categoriale, l’esperienza clinica ci dice che c’è un’eterogeneità di risposte all’interno della stessa diagnosi categoriale (Picardi, Valentini et al. 2018), ciò vuol dire che i pazienti che condividono la stessa diagnosi psichiatrica spesso rispondono in modo diverso a un dato trattamento farmacologico, e le persone con diagnosi psichiatriche differenti possono rispondere in modo simile allo stesso trattamento che risulta essere transdiagnostico. Tutto questo genera incertezza.

Tornando ai sintomi, la domanda che ci poniamo è: i sintomi ci indicano un disturbo? Potremmo rispondere forse sì, nei casi riportati formulo delle ipotesi diagnostiche partendo dai sintomi, però sappiamo anche che gli stessi sintomi svolgono un ruolo nell’esperienza personale della persona, oltre ad indicare una diagnosi raccontano infatti una storia, per cui non devono essere considerati solo come qualcosa da eliminare ma anche come parte dell’identità della persona. Da un lato, l’approccio descrittivo privilegia l’oggettività per cui i sintomi e i segni sono ridotti a fatti oggettivi, generalizzabili; dall’altro la prospettiva idiografica enfatizza l’unicità di ogni persona. Questi due livelli sono intrecciati perché, per ascoltare queste storie a volte abbiamo bisogno di sostare su delle diagnosi: lo stare con la persona e il trattare il suo disturbo, uno stare faticosamente in bilico cercando di non saturare l’incontro solo con rilievi descrittivi per lasciare spazio alla relazione. Nel caso raccontato, la categoria diagnostica con cui la persona si è identificata (e posso pensare che le sia tanto cara perché, forse trattiene l’affetto della perdita dello psichiatra precedente) e le stesse categorie diagnostiche da me utilizzate come fermata, hanno in entrambi i casi svolto una funzione contenitiva definendo lo spazio in cui muoverci. Il rischio è di sostare in modo difensivo troppo sulle diagnosi e perdere di vista la persona. In questo caso, posso dire che le categorie diagnostiche non mi hanno aiutato a individuare una cura farmacologica. Ciò è in linea con quanto riportato recentemente da altri per cui le diagnosi categoriali forniscono poche informazioni specifiche per guidare una decisione terapeutica (First 2018).

Sui diversi livelli di diagnosi

Nei casi riportati mi soffermo sui diversi livelli di diagnosi che si sovrappongono e s’intrecciano: quella immediata che fa riferimento a una categoria, l’assessment, la diagnosi psicodinamica. Nei primi incontri o durante le telefonate la diagnosi categoriale, con tutti i limiti che porta con sé, è quella alla quale tendiamo ad aggrapparci perché il tempo a disposizione è relativamente breve e non permette di approfondire o di effettuare la valutazione che vorremmo. In un colloquio diagnostico, un problema ricorrente è quale fenomeno psicopatologico dovrebbe avere la precedenza sugli altri quando sono presenti più fenomeni che abbracciano diverse categorie diagnostiche. Come si decide quali fenomeni sono essenziali o primari di un disturbo e quali sono secondari? L’assessment e la diagnosi strutturale richiedono tempo e in alcuni casi il coinvolgimento di altre figure, ad esempio per effettuare test di personalità o cognitivi.

Unaltropuntoaffrontatoèunadiagnosichecambianelcorsodeltempoetraunopsichiatra e l’altro. Questi ultimi due punti sono difficili da spiegare alle persone che richiedono il nostro aiuto e che immersi nelle loro incertezze si ritrovano ancor più confusi quando vengono loro attribuite diagnosi diverse. Una ragazza una volta mi disse: «non lo sapete neanche voi cosa ho, uno dice disturbo bipolare, l’altro dice disturbo borderline di personalità, un altro mi ha detto che sono una isterica». Queste parole del real world sintetizzano bene lo stato attuale di confusione diagnostica. Quello che possiamo dire è che la diagnosi psichiatrica è un processo, è qualcosa di dinamico, di provvisorio, che cambia nella stessa persona nel corso degli anni e tra uno psichiatra e l’altro. È forse nella relazione tra il terapeuta e la persona che si possono configurare e visualizzare le diverse diagnosi: nel secondo caso descritto, quelle domande apparentemente inutili poste a F permettono forse di rendere visibile ciò che fino a quel momento non aveva avuto modo di configurarsi nell’incontro con gli altri psichiatri.

Ultimo punto importante è porre l’attenzione sul senso che la psicopatologia ha nella nostra pratica clinica. La psicopatologia è la base, il punto di partenza del nostro lavoro clinico e ci aiuta a differenziare quadri fenomenologicamente differenti partendo da sintomi aspecifici (ansia). Nel secondo caso clinico, l’attenzione di F sul tratteggio della carta o delle fessure della serranda, o il ripassare della spugna sul suo corpo, sono compulsioni o sono una perdita dell’automatismo dello sguardo? È attenzione ai dettagli o è iperiflessività? È come se F facesse uno zoom e mentre ingrandisce l’immagine essa sgrana perdendo la definizione, il confine, i margini si confondono creando confusione, F perde la panoramica, quello che è il rapporto con il mondo. Sappiamo che la demarcazione tra DOC e lo spettro schizofrenico non è facile così come tra alcune forme di schizofrenia e depressione (Mølstrøm, Henriksen et al. 2020). In uno studio recente, Rasmussen e Parnas (2019) in un campione di pazienti con diagnosi di DOC, sottoposti a un’intervista psicopatologica approfondita, hanno riscontrato un’alta percentuale che rientrava nello spettro schizofrenico. Differenziare i due disturbi allora ci permette di attuare una cura diversa ricordando che le psicosi mantengono radici salde nel sistema affettivo da cui derivano per cui per quanto si possano risolvere le crisi la persona sta sempre su un terreno scosceso, e pensare di trascinare la persona psicotica su un altro terreno o farla innalzare troppo rispetto quelle che sono le sue possibilità porta a delle ricadute (Bergeret 1996).

Come si sta muovendo la psichiatria?

In un recente articolo Maj sintetizza che le attuali sfide della ricerca ai sistemi diagnostici tradizionali sono due e partono dall’assunto che la psicopatologia si esprime meglio con le dimensioni che con le categorie, e che i fondamenti neurobiologici della psicopatologia dovrebbero essere i motori delle classificazioni psichiatriche (Maj 2018). Sono due le ricerche in atto: i criteri di ricerca di dominio RDoC e la tassonomia gerarchia della psicopatologia (HiToP). La prima è una ricerca basata su studi inerenti la biologia dei disturbi più che sui loro sintomi. Il secondo è un progetto che appartiene alla nosologia quantitativa (HiToP). In questo tipo di nosologia la psicopatologia non è più descritta in termini di categorie diagnostiche ma è concettualizzata lungo dimensioni con diversi gradi di gravità. Le analisi statistiche guidano il raggruppamento dei sintomi che a loro volta vengono raggruppati in modo gerarchico in dimensioni più ampie. Le dimensioni dei livelli superiori abbracciano più categorie diagnostiche e potrebbero risolvere il problema della comorbidità. Questo tipo di nosologia potrebbe allinearsi meglio alla pratica clinica e avere anche un maggiore potere prognostico. Allo stato attuale però ci sono ancora pochi dati a disposizione (Ruggero et al. 2019).

Conclusioni

Immersi in questa incertezza:

  1. bisogna ricordarci che la diagnosi psichiatrica richiede tempo e bisogna imparare a prendersi tutto il tempo necessario, anche se a volte sembra non ci sia tempo a sufficienza, soprattutto nel primo Allo stesso tempo è utile collaborare con altre figure terapeutiche che ci aiutino a sostenere queste persone.
  2. bisogna utilizzare le attuali categorie diagnostiche come delle boe che definiscono lo spazio in cui muoverci fintanto che non ci saranno strumenti alternativi, consapevoli dell’insufficienza intrinseca dell’approccio categoriale nel perseguire gli obiettivi di utilità Non avendo una guida sistematica da seguire abbiamo bisogno di altri strumenti che ci aiutino a programmare un progetto di cura. Affinare la psicopatologia ci può aiutare. Come scrivono anche altri colleghi (Maj, Stein et al. 2020; Luciano et al. 2016) nel real world utilizziamo molti elementi  psicopatologici e fenomenologici che ci aiutano nella diagnosi, però questi non trovano ancora spazio nella nosologia prevalente; così come non  trovano  ancora  spazio tutti quei fattori quali il funzionamento cognitivo, i fattori perinatali, le esposizioni ambientali precoci, lo sviluppo psicomotorio,  l’organizzazione  di  personalità e del funzionamento sociale comprese le risorse personali e le strategie di coping, il contesto socio economico e culturale, insomma tutti quei fattori che sappiamo essere importanti nella caratterizzazione del singolo caso. Legittimare all’interno di un sistema diagnostico tutti questi elementi potrebbe rendere meno incerto l’atto della diagnosi.
  3. è importante caratterizzare e personalizzare il singolo Il real world ci pone di fronte alla complessità delle persone per cui persone con uguale diagnosi rispondono in modo diverso alle stesse terapie oppure persone con diagnosi diverse rispondono agli stessi farmaci, farmaci le cui indicazioni sono state costruite seguendo le categorie diagnostiche del DSM quindi lontane dal real world. Si sente sempre di più l’esigenza di attuare un approccio personalizzato con l’auspicio che questa personalizzazione sia legittimata così da non incorrere in problematiche che hanno a che fare con la responsabilità professionale (prescrizioni off label). Qual è la terapia migliore per quella persona in quel dato momento? In uno studio di qualche anno fa è emerso che tener conto delle caratteristiche specifiche della persona nel tipo di trattamento che si sceglierà offre maggiori garanzie di successo. Parliamo quindi di una personalizzazione dei trattamenti, per cui soggetti con la stessa diagnosi descrittiva possono avere indicazioni terapeutiche diverse in funzione delle loro caratteristiche personali, sociali, psicodinamiche etc. (Rugi 2019).

Concludendo avremmo bisogno di un sistema di classificazione affidabile, valido e clinicamente utile che faciliti la comunicazione e orienti la programmazione di un trattamento. Per fare questo si sente sempre di più l’esigenza di controbilanciare la nosologia prevalente con una psichiatria critica.


Bibliografia

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